八點健聞向多家醫(yī)院醫(yī)生和業(yè)內(nèi)人士了解到，醫(yī)保目錄內(nèi)藥物，但醫(yī)院無庫存，要求患者自費院外購買，這種情況相當(dāng)常見。尤其是白蛋白、創(chuàng)新藥、抗癌藥這些價格昂貴的藥品，院外自費購買幾乎成了許多醫(yī)院的“慣例”。過去兩年，一些抗癌藥納入醫(yī)保后，反而在許多醫(yī)院消失了。究其原因，是醫(yī)院能夠進的藥物品種數(shù)量有限，醫(yī)院和醫(yī)生在藥占比等考核標(biāo)準(zhǔn)的壓力下，選擇不進這類藥品或者不開處方，而讓患者在院外自費購買。
如果沒有那次意外的發(fā)現(xiàn)，父親的結(jié)局是否會更好呢？
研究過江蘇省醫(yī)保目錄之后，90后男孩張培爽心中，父親主治醫(yī)生的良好印象大打折扣了。
那是2020年3月，他58歲的父親張愛林因肺移植術(shù)后感染，在無錫市人民醫(yī)院住了十幾天院。他無意中發(fā)現(xiàn)，他們花50余萬元自費購買的藥物都在醫(yī)保目錄內(nèi)，且購藥的藥房就在醫(yī)院的一樓。
他多次和醫(yī)院交涉始終未得到自己認(rèn)同的解釋，情急之下，便將醫(yī)院的行為舉報至地方衛(wèi)健委。舉報之后，醫(yī)生一度更改了用藥方案。
這期間，張愛林的病情逐漸惡化，十來天后去世。
隨后，張培爽將醫(yī)院和藥房告上了法庭，要求賠償醫(yī)療費44萬余元。這是他一家自費購藥中按規(guī)定可報銷的部分。
“以醫(yī)保問題起訴醫(yī)院，這可能是第一案。”一位要求匿名的醫(yī)療律師對八點健聞評論道。
換肺
張愛林患有慢性肺源性心臟病，多年來病情逐步惡化。到2019年，他甚至無法做到自己洗澡，需要在家人幫忙下，吸著氧才能完成。走路也艱難起來，走幾十米就沒了力氣。全家人多次商議之下，決定給他換肺。
手術(shù)的地點是他們心中“中國最著名的肺移植醫(yī)院”——無錫市人民醫(yī)院。幾年前，張愛林和妻子從山東威海老家搬到了南京，與女兒同住，選擇去無錫做手術(shù)也比較方便。
雙肺移植手術(shù)安排在2019年7月，由該院副院長、“中國肺移植第一人”陳靜瑜主刀。手術(shù)很成功，術(shù)后張愛林恢復(fù)得非常好，“基本跟正常人差不多了”，甚至包攬了每天家里拖地、做飯的活兒。
不過，僅僅半年，2020年2月底，他突然發(fā)燒、全身無力。肺移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥——肺部感染，降臨在他身上。
由于免疫抑制劑的作用，接受過肺移植的患者處于免疫抑制狀態(tài)，終生有感染的風(fēng)險。而老年患者一旦感染，情況更為麻煩——他們普遍存在多種抗生素耐藥，更需要醫(yī)生精心制定用藥方案。
時值新冠疫情在中國多地肆虐，住院頗為艱難，幾經(jīng)周折后，張愛林再次住進了無錫市人民醫(yī)院。當(dāng)時，一家人對這家醫(yī)院充滿了感激。被南京的醫(yī)院判定“不行了”的他，在這里住院不到一周，就有了好轉(zhuǎn)，“每天在醫(yī)院走廊散步，一天能走幾千步”。這讓張培爽放下心來，回到北京繼續(xù)工作，留下母親和姐姐姐夫照顧父親。
父親有救了。為張愛林好轉(zhuǎn)而欣喜的同時，頻繁自費購藥的大額花費，也讓一家人焦心。
張培爽告訴八點健聞，2019年和2020年，父親兩次住院期間，主治醫(yī)生多次開出處方，說有些藥需要自費，讓他們直接去醫(yī)院門診大樓一層的康達藥店拿。他和其他家人當(dāng)時沒有多想，都照做了。
“當(dāng)時我們百分之百相信醫(yī)生，唯一想法是很多自費藥太貴了。”他向八點健聞回憶。
感染性并發(fā)癥是肺移植后的常見問題。張愛林感染了耐藥菌，日常用藥中包括一種特效抗生素——鋒衛(wèi)靈（通用名“注射用硫酸黏菌素”），又稱“抗敵素（硫酸黏菌素）”或“硫酸多粘菌素E”。該藥由上海上藥新亞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，2019年1月在中國上市。
“5毫升（50萬單位）就要2200元。”張培爽對如此昂貴的抗生素印象深刻。他說，2019年和2020年兩次住院，他們在醫(yī)院一樓的康達藥店自費購買該藥花費了近30萬元。
隨后，他向八點健聞?wù)故玖酸t(yī)生的處方以及無錫市康達藥店開具的大量收據(jù)和發(fā)票，每張金額在一千多到數(shù)萬元不等。
除了鋒衛(wèi)靈，2019、2020年父親住院期間，他和家人在康達藥店自費購買的藥品還包括白蛋白、兩性霉素B、丙球（靜注人免疫球蛋白）等。這些花費，后來在法庭上被確認(rèn)為524955元。
偶然發(fā)現(xiàn)的秘密
發(fā)現(xiàn)自費藥在醫(yī)保目錄內(nèi)純屬偶然。
2020年3月中旬的一天，張培爽突然想到，父親那些昂貴的自費藥，在網(wǎng)上買是否會便宜一點？
他找到了一家網(wǎng)店，頁面上標(biāo)明可以從德國代購多粘菌素E（鋒衛(wèi)靈）。聯(lián)系之后，店主問他是否在無錫人民醫(yī)院，說幾年前有很多病人通過他去德國代購，這兩年沒有了，不過還愿意幫忙。
張培爽咨詢了醫(yī)生能否通過代購買藥，主治醫(yī)生明確告訴他，自鋒衛(wèi)靈在中國上市后，醫(yī)院就禁止病人找代購買這種抗生素了?！八f病人自己買來的都是仿制藥，如果醫(yī)生讓買，是要蹲監(jiān)獄的。”
謹(jǐn)慎起見，他聽從了醫(yī)生建議，沒有找代購，繼續(xù)自費在藥房拿藥。
但隨即，他又產(chǎn)生一個念頭，想查查這個藥是否在醫(yī)保目錄里，“其實我沒怎么抱希望，只是看一眼。”
他發(fā)現(xiàn)：鋒衛(wèi)靈在國家醫(yī)保目錄里，也在江蘇省醫(yī)保目錄里。他再查上一年花了數(shù)萬元自費購買的白蛋白，發(fā)現(xiàn)同樣在江蘇省醫(yī)保目錄里。
繼續(xù)查下去，他發(fā)現(xiàn)，父親兩次住院期間，被醫(yī)生要求在康達藥店購買的其他好幾種自費藥，全都在江蘇省醫(yī)保目錄中。
巨大的疑云在他心中升起：為什么這些醫(yī)保目錄內(nèi)的藥，醫(yī)生要求自費購買？
3月15日，張培爽開始四處詢問：值班醫(yī)生、主治醫(yī)生、醫(yī)保處、藥劑科，還有江蘇省醫(yī)保局……整理過各方說法后，他更加疑惑了。
張愛林辦理了醫(yī)保異地住院直接結(jié)算。按規(guī)定，醫(yī)保報銷范圍應(yīng)按照就醫(yī)地規(guī)定執(zhí)行。也就是說，張愛林這種情況，一種藥是自費還是醫(yī)保支付，是由江蘇省醫(yī)保目錄決定的。
對鋒衛(wèi)靈和白蛋白，主治醫(yī)生的說法是：這兩種藥雖然在醫(yī)保范圍內(nèi)，但該院沒有引進，所以只能自費，而且“好像江蘇其他醫(yī)院也沒有引進”。張培爽問，醫(yī)院能否引進，醫(yī)生說不能。
而張培爽從藥劑科和醫(yī)保處得來的消息是：如果病情需要且滿足國家相關(guān)條件，可以由醫(yī)生提出特殊用藥申請。
此外，醫(yī)保處還告訴他：醫(yī)保限定了白蛋白和其他幾種藥的適用范圍。如果病人的病癥不在適用范圍內(nèi)，就不能報銷。其中，白蛋白的適用范圍包括人體白蛋白低于30g/L。張培爽發(fā)現(xiàn)，2019年父親的該項指標(biāo)低于這個數(shù)值時，仍沒有報銷。
他感到幾方說法互相矛盾。
更增添他不信任感的是：多次自費購藥的康達藥店，是無錫市人民醫(yī)院全資所有。這家藥店位于無錫市人民醫(yī)院門診大樓一層。查詢工商登記資料可知，該藥店是無錫市人民醫(yī)院全資所有的全民所有制企業(yè)。
張培爽向無錫市人民醫(yī)院醫(yī)保處質(zhì)疑過醫(yī)院和康達藥店的關(guān)系，對方回答：“康達藥店是獨立的，不屬于醫(yī)院”。不過，他后來從康達藥店處取得了一張它由該院出資舉辦的證明。
“為什么醫(yī)院公費藥房沒有的藥，醫(yī)院的自費藥房就有？”他的心里滿是疑云。
舉報
張培爽大學(xué)畢業(yè)還沒幾年，除了父親生病，很少和醫(yī)院打交道，對醫(yī)保系統(tǒng)的運作并不完全理解，幾次和院方交涉，聲音都顯得有些怯弱。為了不影響父親繼續(xù)就醫(yī)，他決定以一種，避免直接沖突的方式來解決問題。
2020年3月17日下午，張培爽在江蘇省衛(wèi)健委網(wǎng)站公開留言，舉報無錫市人民醫(yī)院“讓病人自費購買醫(yī)保藥物目錄內(nèi)的藥物”。對于這么做目的，他只是說，“希望醫(yī)院能按規(guī)定辦事”。
但之后的發(fā)展讓他有些意外。
他回憶，3月19日，母親有點著急地告訴他：父親的人體白蛋白濃度降到了28g/L，精神狀態(tài)也不太好。按之前經(jīng)驗，張培爽想到此時應(yīng)注射藥物白蛋白。
2019年父親住院時，他和家人曾多次自費購買這種藥品，效果顯著。
于是他電話聯(lián)系主治醫(yī)生，詢問解決方法。
醫(yī)生表示，“（白蛋白）用了漲得比較快，不用的話也會慢慢漲上來”，建議多食補，比如吃雞蛋白。
他覺得這不保險，主動表示理解不能用醫(yī)保，還是希望用藥“對治病更好一點”。醫(yī)生以，“我也是這樣想的，但有時候好心辦壞事”、“不用的話對大家都好”等解釋沒有同意用藥。
那幾天，父親每況愈下，同病房的病友都察覺到他“一天不如一天”。
3月20日，張培爽再次詢問，父親白蛋白太低，應(yīng)該如何治療。醫(yī)生給出的建議是，加強營養(yǎng)。
他又一次提出用白蛋白的請求。醫(yī)生回應(yīng)說，“（白蛋白）當(dāng)然是用上去更好了”，“但是也要考慮一個經(jīng)濟的原因”。醫(yī)生告訴他，張母反映過費用太高，他在幫張家省錢，“最好在能夠控制病情的情況下，盡量減少你們的負(fù)擔(dān)”。
張培爽繼續(xù)堅持，表示不管費用，首先要按照對病情有利的方案用藥。
主治醫(yī)生說治療方案不是自己一個人決定，承諾與主任、整個治療組的醫(yī)生討論，重新選擇治療方案。
張培爽回憶當(dāng)天下午，父親終于用上了白蛋白。
經(jīng)過白蛋白引起的波折之后，張培爽對醫(yī)生的不信任更多了。3月16日起，醫(yī)生更換了治療方案，不再用特效抗生素鋒衛(wèi)靈，而是換成了阿莫西林等普通抗生素。他開始覺得有些不對勁，用過抗生素的人都知道，因為耐藥問題的存在，抗生素的更換一般為特效代替廣譜抗生素，反之則可能無法控制感染，讓病情加重。
之前，張培爽一直認(rèn)為換藥“是治療需要”，但此時，他開始懷疑換藥是父親病情惡化的原因。
他緊急聯(lián)系了其他兩家大醫(yī)院，打算給父親轉(zhuǎn)院。他對八點健聞回憶，正在那幾天，醫(yī)生表示可以恢復(fù)使用鋒衛(wèi)靈，于是父親又繼續(xù)住下去了。
每日用藥記錄顯示，十天之后，3月26日，張愛林再次用上了鋒衛(wèi)靈。
張培爽說，他后來才知道，舉報到省衛(wèi)健委后，有人來讓母親簽同意書，聲明所有自費藥都是自己主動自費的?！拔覌尯炞趾?，用藥才恢復(fù)?！?
在他向八點健聞提供的同意書上，簽署時間為3月16日。但張培爽表示，這個日期是假的，母親簽字時間其實是在那之后幾天，醫(yī)院把時間"提前"到他舉報之前。
江蘇省衛(wèi)健委網(wǎng)站顯示，3月18日，張培爽的舉報投訴撤銷了，理由是：“信訪人員了解相關(guān)藥品為肺移植用藥，通過與當(dāng)事人溝通表示理解，自愿撤銷投訴”。
但按照張家的說法是，他們并沒有撤銷投訴。
那段時間，張愛林的身體逐漸衰弱下去。3月28日，他被送入重癥監(jiān)護室。
4月10日，他在醫(yī)生建議下出院，轉(zhuǎn)入泰康仙林鼓樓醫(yī)院進行姑息治療。第二天，他在那里去世了。
父親不在了。
找醫(yī)院交涉、向省衛(wèi)健委投訴舉報都沒有帶來張培爽希望的結(jié)果，以上種種讓他開始聯(lián)系律師，將無錫市人民醫(yī)院及無錫市康達藥店告上了法庭，要求賠償醫(yī)療費44萬余元。這是他們自費購藥花費中按規(guī)定可報銷的部分。
這期間，張培爽還實名向國家衛(wèi)健委舉報無錫市人民醫(yī)院肺移植科醫(yī)生“違反醫(yī)保政策，將醫(yī)保名錄內(nèi)藥物轉(zhuǎn)移至其自費藥房康達藥房，極大加重了病人家庭負(fù)擔(dān)”，并認(rèn)為，醫(yī)生在他父親治療的最關(guān)鍵時期，停止用藥超過10天，導(dǎo)致父親病情快速惡化，最終于2020年4月11日去世。
張培爽及家人的憤怒還在于，在他們多次溝通中，“無錫市人民醫(yī)院各部門推諉扯皮，沒有對違法違規(guī)行為進行任何反思，甚至以各種理由搪塞可以通過科室醫(yī)生申請的方式解決用藥問題?！?
醫(yī)保目錄中的藥品，為什么醫(yī)院沒有？
張培爽提供的庭審記錄顯示，在法庭上，無錫市人民醫(yī)院和康達藥店共同委托的律師確認(rèn)了張家自費購藥地點、種類以及花費金額。雙方的分歧點在于，這些藥是否適用于醫(yī)保報銷。
醫(yī)院和藥店一方指出：其中鋒衛(wèi)靈等藥品不在醫(yī)院備案目錄內(nèi)；醫(yī)保目錄對白蛋白等藥品有使用限定，張愛林的情況不適用。
八點健聞向多家醫(yī)院醫(yī)生和業(yè)內(nèi)人士了解到，醫(yī)保目錄內(nèi)藥物，但醫(yī)院無庫存，要求患者自費院外購買，這種情況相當(dāng)常見。尤其是白蛋白、創(chuàng)新藥、抗癌藥這些價格昂貴的藥品，院外自費購買幾乎成了許多醫(yī)院的“慣例”。
過去兩年，一些抗癌藥納入醫(yī)保后，反而在許多醫(yī)院消失了。究其原因，是醫(yī)院能夠進的藥物品種數(shù)量有限，醫(yī)院和醫(yī)生在藥占比等考核標(biāo)準(zhǔn)的壓力下，選擇不進這類藥品或者不開處方，而讓患者在院外自費購買。
本案涉及的鋒衛(wèi)靈于2019年年初上市，屬于高價創(chuàng)新藥，當(dāng)年就進入了國家和江蘇省醫(yī)保目錄。不過，這種藥要在醫(yī)院落地，還面臨諸多障礙。
2019年初，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，其中明確，藥占比考核將被合理用藥指標(biāo)取代。不過，“意見”的落實仍有待時日。
除了藥占比以外，讓張培爽父親遇到“醫(yī)院無庫存”問題的，可能還有其他因素。
此案涉及的藥品幾乎都是乙類藥。一位研究者從多方了解到，目前醫(yī)院制定藥品目錄，通常首先會保證國家談判藥，之后是之前醫(yī)保目錄里的甲類藥，再然后是乙類藥?！坝幸粋€乙類藥企業(yè)跟我們反映，雖然沒有經(jīng)歷過國談，但是早就在乙類目錄里了，是不是證明我的身份早就被國家認(rèn)可了？但現(xiàn)在由于出現(xiàn)了國產(chǎn)藥，國家要強推這個，我的藥醫(yī)院反而就不要?！?
“醫(yī)院說我沒有藥，沒有一項政策規(guī)定我必須配齊這個藥，病人能怎么辦？”該研究者說。
理論上，這些目錄內(nèi)的藥，如果臨床上確實有使用需求但醫(yī)院沒有庫存，可由臨床提出特殊用藥申請，符合條件可緊急采購。
2020年3月底，在張培爽的堅持要求下，主治醫(yī)生最終答應(yīng)申請采購。“他告訴我已經(jīng)提了流程，但上級醫(yī)生一直不批。我姐夫聯(lián)系上級醫(yī)生微信，上級醫(yī)生總說在外面、現(xiàn)在不是自己負(fù)責(zé)了?！睆埮嗨貞?，直到最后父親去世，采購申請還沒審批下來。
醫(yī)院開設(shè)自費藥房，也并不罕見。2018年，一名《半月談》記者走訪多地，發(fā)現(xiàn)“許多公立醫(yī)院附近都開設(shè)有藥店，有些甚至就是醫(yī)院的三產(chǎn)”。
業(yè)內(nèi)人士告訴八點健聞，醫(yī)院這樣操作，一是為規(guī)避藥占比限制，二是為營利。因為院內(nèi)藥房有藥占比要求，而且必須執(zhí)行“藥品零加成”。而藥品外購的話，不受這些限制。
2019年，曾有某市相關(guān)部門發(fā)通知，要求在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，除政策允許或患者自愿外，醫(yī)院不得要求患者持處方到院外藥店購買。
但有業(yè)內(nèi)人士指出，這些規(guī)定很可能導(dǎo)致醫(yī)院拒絕接受一切外購藥品，因為到底是自愿還是醫(yī)生要求，實際操作中很可能難以界定。而這又可能帶來新的問題。比如，病人因此得不到最恰當(dāng)?shù)闹委煛?
八點健聞多次聯(lián)系這位主治醫(yī)生，他拒絕對此病例和案件發(fā)表評論，要求去詢問醫(yī)院宣傳科。截至發(fā)稿時，宣傳科尚未對八點健聞回答相關(guān)問題。
醫(yī)保規(guī)定了藥品適用范圍，執(zhí)行時如何界定？
訴訟過程中，張培爽一家與無錫市人民醫(yī)院及康達藥店的另一個主要爭議，是白蛋白等藥品，張父的情況是否在醫(yī)保規(guī)定的藥品適用范圍內(nèi)。其中除了白蛋白，還涉及到海合天欣（左西孟旦）、丙球（靜注人免疫球蛋白）等藥，張家為此花費超過10萬元。
被要求院外自費購買白蛋白，張培爽一家也不是第一例。多年來，在癌癥病人群體中，這幾乎已是常規(guī)操作。
一位多年從事白蛋白院外代理的人士告訴八點健聞，白蛋白很少能報銷，主要是受醫(yī)保目錄規(guī)定的適應(yīng)癥限制。
還有醫(yī)生指出，不同患者的狀態(tài)不同，有可能在人體白蛋白高于30g/L時就需要用了，但這時并不符合醫(yī)保限定的報銷范圍，所以會讓患者自費購買。
在本案中，張愛林的人體白蛋白已低于30g/L，但醫(yī)生仍讓自費購買，讓張培爽感到疑惑。對此，醫(yī)方在法庭上指出，按醫(yī)保目錄規(guī)定，白蛋白和其他兩種藥物適應(yīng)癥都不包括肺移植。
對于人血白蛋白，江蘇省醫(yī)保目錄限定了適用癥：
△圖片來源：現(xiàn)行江蘇省醫(yī)保目錄。目錄中有多款人血白蛋白，限定支付范圍都一致。
而張培爽一家認(rèn)為，這些藥物是否屬于報銷范圍，應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者圍手術(shù)期間的并發(fā)癥，比如感染等。而且根據(jù)2019、2020年的出院診斷，患者住院期間存在呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病、感染性休克等病，屬于白蛋白的藥物適應(yīng)癥。
但可以確定的是，九個月多以來，張培爽一直在為父親的死自責(zé)，他認(rèn)為自己充滿勇氣的舉報，和父親用藥方案的更換及之后的不治直接相關(guān)。而又因，家人在悲慟萬分時，早早將父親火化，沒有留下可以判定醫(yī)療事故的證據(jù)，無法以醫(yī)療事故起訴。
他和家人的疑問始終未得到解答：為什么國家規(guī)定的這些醫(yī)保藥品，需要自費？為什么自己投訴醫(yī)院的問題后，事情沒有按預(yù)想的方向發(fā)展？
更多等待回答的問題還在于，面對復(fù)雜多樣的疾病，在執(zhí)行醫(yī)保目錄標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)生有多大空間？醫(yī)院在藥占比等規(guī)則壓力之下，如何能最大化地幫助患者？醫(yī)院又應(yīng)該經(jīng)過怎樣的程序來確定是否滿足醫(yī)保目錄里的適應(yīng)癥限制?
截至八點健聞發(fā)稿時，此案還在進一步審理中。
（文中張培爽和張愛林均為化名）
編輯：鳴嫡
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