得大病 現(xiàn)在有底多了、山東實際報銷比例達七成

早在2012年，青島就先行先試，在全國率先實施了大病醫(yī)療救助制度。政府運用談判降價機制和多方共擔機制，將9種特藥特材納入救助保障范圍，完成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農合”）“三險合一”的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌保障體系。

自2014年整合居民基本醫(yī)療保險后，山東同步啟動了全省大病保險制度建設工作?，F(xiàn)在，老百姓大病就醫(yī)實際報銷比例可達七成。

參加基本醫(yī)保者全部納入大病醫(yī)保，個人不需另外繳費

2014年，通過整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度、形成居民基本醫(yī)療保險制度，山東剔除了重復參保居民254萬人，節(jié)省政府補助8.3億元。

同時，山東開展了補償高額醫(yī)療費用的大病保險工作，實行全省統(tǒng)籌、專賬管理、獨立核算、規(guī)范運作的管理模式。整合后，參加居民基本醫(yī)療保險的人員全部納入大病醫(yī)保范圍。此外，探索建立多層次的大病補充保險。2014年，山東率先完成了整合工作和大病醫(yī)保制度建設工作，形成梯度報銷模式。

在以政府為主導的同時，山東發(fā)揮市場機制作用，根據(jù)省定準入條件，政府通過采購選定了3家商業(yè)保險機構，提升運行效率和服務質量。山東省人社廳居民醫(yī)保處調研員張慶國說，大病參保居民就醫(yī)只需要一張社保卡，大病保險補償范圍內的醫(yī)療費用可以在定點醫(yī)療機構即時結算，所需醫(yī)療費用由商業(yè)保險機構審核后及時撥付定點醫(yī)療機構。

實行居民大病保險，首先要解決資金來源的問題。山東從居民基本醫(yī)療保險基金中按照10%左右的比例劃撥，由居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構按規(guī)定撥付至商業(yè)保險機構，不需要個人另外繳費。具體籌資標準，實行動態(tài)調整。2014年、2015年居民大病保險籌資標準均為每人32元，2016年為每人52元，2017年為每人62元。

居民大病保險，一個醫(yī)療年度內每人最高補30萬元

治大病，往往需要使用很多進口藥、特效藥、特殊醫(yī)療器材等不在基本醫(yī)保目錄范圍內的產(chǎn)品。

大病保險制度實施前，山東城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保藥品目錄雖然包括2400種藥品，但惡性腫瘤靶向藥等用于治療大病的藥品和器材基本都需要自費。按照“大病種類+額度”的報銷方式，大病保險資金只對兒童白血病、肺癌、腦梗死等20類重大疾病給予補償。

自2015年起，居民大病保險由過去的按病種加醫(yī)療費用額度結算，全部過渡為按醫(yī)療費用額度結算。參保居民一個醫(yī)療年度發(fā)生的住院醫(yī)療費用和納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病費用，首先由居民基本醫(yī)保補償，住院費用基金平均支付比例不低于70%，門診費用基金支付比例不低于50%。然后，對居民個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過居民大病保險起付標準的部分，由居民大病保險給予補償。

據(jù)了解，大病保險起付標準為1.2萬元，10萬元以下的部分給予50%補償；10萬元以上（含10萬元）、20萬元以下的部分給予60%的補償；20萬元以上（含20萬元）以上的部分給予65%補償。一個醫(yī)療年度內，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。

2016年12月，針對居民，山東進一步擴大了合規(guī)醫(yī)療費用范圍，將18種抗腫瘤分子靶向藥和特效藥（含進口藥）納入。通過增加大病籌資每人每年10元，實行單獨補償，起付標準為2萬元，起付標準以上的部分給予40%的補償，一個醫(yī)療年度內，居民大病保險資金對每人最高給予20萬元的支付限額。

今年1月1日，山東又啟動職工大病保險制度，對18種抗腫瘤分子靶向藥和特效藥進行單獨補償。全省職工大病保險按照每人每年20元標準籌集，起付標準為2萬元，起付標準以上部分給予60%的補償。一個醫(yī)療年度內，職工大病保險資金對每人最高給予20萬元的補償。

綜合發(fā)力下，山東實現(xiàn)提高住院補償比例11個百分點左右，總體報銷比例達到70%左右，全省基本醫(yī)保連同大病保險最高支付限額達到了45萬元以上。

2016年，山東大病保險基金對196.45萬人次補償醫(yī)療費用32.60億元，補償率為110%。居民大病保險制度實施以來，累計對449.87萬人次補償醫(yī)療費用88.83億元。

農村貧困人口免費納入基本醫(yī)保，大病保險起付標準減半

“貧困人員中，因病致貧返貧占了大半。一旦患上重病，1.2萬元的起付線也是筆不小的支出?！睆垜c國表示。

從2016年開始，山東醫(yī)保政策向貧困人口傾斜，對農村五保供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障對象以及因病造成生活特別困難并經(jīng)當?shù)卣鷾实钠渌藛T，參加居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助。對個人來說，相當于免費納入基本醫(yī)保、大病醫(yī)保。

2016年8月，山東扶貧開發(fā)工作辦、人社廳和財政廳聯(lián)合發(fā)文，明確提出農村貧困人口居民大病保險起付標準減半，從12000元降為6000元，醫(yī)療費用每段報銷比例提高5個百分點。一個醫(yī)療年度內，居民大病保險每人最高給予50萬元的補償。

在此基礎上，青島又將醫(yī)保改革向縱深推進。今年1月1日開始，青島在基本醫(yī)保和大病醫(yī)保的基礎上，率先推出了以特藥特材為特色的補充醫(yī)療保險制度，幫老百姓分擔重特大疾病、災難性疾病和罕見病動輒數(shù)十萬元的藥物費用。目前，特藥特材擴展到了41種，引入談判機制后，價格降幅最高能達到70%。該制度已全面覆蓋810萬參保居民。參保人按規(guī)定使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費用，按80%的比例報銷，不設最高支付限額，一個年度內范圍外醫(yī)療費用累計超過5萬元以上部分，統(tǒng)一按70%的比例報銷，一個年度內最高支付20萬元。

在不新增財政和個人負擔的前提下，青島通過調整醫(yī)保支出結構、盤活存量資金，籌資規(guī)模由每年2.7億元增加到每年5.5億元左右，同時從歷年統(tǒng)籌結余基金中一次性劃轉30億元，專項用于補充醫(yī)保儲備金，基金運行的可持續(xù)性大大增強。

今年前5個月，青島全民補充醫(yī)保資金支出1.5億余元，34328人（67852人次）享受到相關保障待遇。張慶國表示：“山東的大病醫(yī)保在推進過程中，以制度建設阻斷因病致貧返貧的道路，給了老百姓持續(xù)穩(wěn)定的保障?！?