● 患者“嘴里出現(xiàn)很多白色的皮，喝水都疼”，在線問診多位醫(yī)生卻得到了不同的診斷結(jié)果：有的認(rèn)為是“舌炎引起口腔潰瘍”，有的診斷為“口腔發(fā)炎”，還有的稱是“念珠菌感染”

● 某平臺(tái)線上接診人數(shù)最多的醫(yī)生接診次數(shù)為25萬人次。假設(shè)每人線上問診時(shí)間平均為10分鐘，線上接診時(shí)間約為41667小時(shí)，如果全年無休，10年為3650天，那么這10年里其平均每天線上接診時(shí)間約11.4小時(shí)

● 明確人工智能等主體的地位，對(duì)僅由人工智能等自動(dòng)生成處方的，直接追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任；完善藥品追溯體系，充分利用二維碼識(shí)別功能做好在線處方的審查工作，確保監(jiān)管追根溯源

“到底哪個(gè)醫(yī)生說的對(duì)？”

今年初，家住湖南常德的夏亮被口腔潰瘍困擾了一段時(shí)間，“嘴里出現(xiàn)很多白色的皮，喝水都疼”。受當(dāng)時(shí)疫情影響，他決定通過在線問診尋找病因、解決痛苦。

可是，他問診的幾個(gè)醫(yī)生，給出了幾個(gè)完全不同的診斷結(jié)果，這讓夏亮很迷惑，也對(duì)在線問診的準(zhǔn)確性產(chǎn)生了疑問。

這樣的經(jīng)歷并非個(gè)例。根據(jù)中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)信息中心今年發(fā)布的第49次《中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計(jì)報(bào)告》，截至2021年12月，我國在線醫(yī)療用戶規(guī)模達(dá)2.98億，同比增長(zhǎng)38.7%。而隨著互聯(lián)網(wǎng)診療快速發(fā)展，誤診白診、先藥后方、AI開處方、診療事故等亂象也紛沓而至，成為埋在行業(yè)里的一顆顆“暗雷”。

針對(duì)上述問題，堵漏排雷的監(jiān)管舉措持續(xù)推進(jìn)。從2018年國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局頒布《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在線開展復(fù)診作出明確規(guī)定，到近日公布的《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）》保證“隔空”診療透明規(guī)范，一張保障互聯(lián)網(wǎng)診療質(zhì)量的網(wǎng)越織越密。

在線問診誤診頻現(xiàn) 診斷結(jié)果五花八門

夏亮向《法治日?qǐng)?bào)》記者回憶說，當(dāng)時(shí)他在線問診的第一位醫(yī)生，是某三甲醫(yī)院口腔科醫(yī)生。給對(duì)方看過自拍的口腔照片并文字描述相關(guān)癥狀后，該醫(yī)生診斷為“上火引起的口腔潰瘍”，稱“吃點(diǎn)消炎藥，多喝水，好好休息就沒事了”，隨后開具消炎藥處方，囑其線下購藥。

遵醫(yī)囑服用消炎藥3天后，未見好轉(zhuǎn)，夏亮便在另外兩個(gè)平臺(tái)上選了3位醫(yī)生進(jìn)行問診。提供的圖文和之前一致，卻得到了不同的診斷結(jié)果：有醫(yī)生認(rèn)為是“舌炎引起口腔潰瘍”，有醫(yī)生診斷為“口腔發(fā)炎”，還有醫(yī)生稱是“念珠菌感染”。

這3位醫(yī)生均為其開具了不同的藥，搞得夏亮一頭霧水。

他不敢再輕易吃藥，之后去市里一家線下醫(yī)院就診，確診為：由抗生素引起的念珠菌感染。對(duì)癥下藥后病情緩解了。

北京某口腔醫(yī)院一位資深醫(yī)生告訴記者，念珠菌感染對(duì)口腔科醫(yī)生來說其實(shí)不難判斷，之所以會(huì)出現(xiàn)“同樣的圖文，診斷結(jié)果不一致”的情況，主要原因還是由于在線問診的局限性。

“口腔科醫(yī)生線下問診時(shí)，除了觀察口腔情況、詢問病情，還會(huì)按壓、觸摸，綜合判斷得出結(jié)果。而在線問診醫(yī)生只能憑借圖文，很難準(zhǔn)確判斷，更不用說開具處方了?！痹撫t(yī)生解釋說。在他看來，患者在網(wǎng)絡(luò)問診時(shí)可以上傳線下醫(yī)院拍攝的片子、出具病理報(bào)告等進(jìn)行復(fù)查、復(fù)診或咨詢，但不能首診。

近年來，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展迅速。從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院到明確常見病、慢性病患者互聯(lián)網(wǎng)問診可進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，從網(wǎng)售藥品到核心診療再到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保，各地出臺(tái)方案積極支持在線醫(yī)療全面發(fā)展，筑牢了在線醫(yī)療用戶規(guī)模增長(zhǎng)基礎(chǔ)。

與此同時(shí)，像夏亮這樣就同一病癥在線問診多名醫(yī)生，卻得到五花八門診斷結(jié)果的現(xiàn)象也屢見不鮮。

北京某高校大三年級(jí)學(xué)生張興澤自稱是一個(gè)“愛生病的人”，最近幾年來，他經(jīng)常用到在線問診平臺(tái)，使用感受五味雜陳——特別方便但不太靠譜。

印象最深的一次是，他皮膚起了一些小紅點(diǎn)，奇癢無比，為了快速解決問題，他打開一個(gè)在線問診App，在皮膚科挑選了一名“看標(biāo)簽很專業(yè)”的醫(yī)生，花了109元進(jìn)行圖文問診。結(jié)果醫(yī)生跟他說，可能患上了一種皮膚病，建議購買相應(yīng)的藥物進(jìn)行治療。后來他去線下醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)檢查，結(jié)果是吃菠蘿過敏了。

“在線問診方便是方便，但描述病癥一般限于文字和圖片，容易出現(xiàn)誤診或者診了白診的情況?！睆埮d澤說。

受訪的多名業(yè)內(nèi)人士一致認(rèn)為，“隔空”診療并不適合所有患者，常見病、慢性病的復(fù)診，是較長(zhǎng)時(shí)間以來互聯(lián)網(wǎng)診療的定位。不過，對(duì)于何為復(fù)診，業(yè)內(nèi)一直缺少具體標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致出現(xiàn)一些監(jiān)管真空。

先選藥品再開處方 AI開處方患者買藥

除了問診，購買處方藥是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”便民的另一個(gè)特色。然而，記者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，一些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)卻采用“先選購藥品，再因藥配方，甚至由人工智能軟件自動(dòng)生成處方”的操作方式。

家住湖南懷化的謝麗曾在2020年初給她4歲的孩子在線下醫(yī)院買過蒲地藍(lán)消炎口服液，當(dāng)時(shí)醫(yī)生為其開具了處方。今年3月，由于孩子再次出現(xiàn)相似癥狀，她嘗試著在某線上購藥平臺(tái)購買這一款藥，很快她就被平臺(tái)方轉(zhuǎn)到“線上問診”版塊。她將兩年前的處方上傳后，“醫(yī)師”立即給她發(fā)來了購買鏈接。

記者近日在某購藥平臺(tái)下單處方藥左氧氟沙星膠囊后，平臺(tái)提示“請(qǐng)選擇線下已確診疾病”。記者在“疾病欄”隨機(jī)勾選了幾項(xiàng)，“處方/病歷/檢查報(bào)告欄”空著，并確認(rèn)“已確診此疾病并使用過該藥，且無過敏史、無相關(guān)禁忌癥和不良反應(yīng)”，很快便通過了驗(yàn)證，提交清單后，系統(tǒng)跳至問診版塊。

幾秒鐘后，有“醫(yī)師”接診，連續(xù)發(fā)來數(shù)條信息，其中第一條強(qiáng)調(diào)“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療只對(duì)復(fù)診用戶提供醫(yī)療服務(wù)”，后續(xù)幾條信息均為確認(rèn)有無過敏史或處于特殊時(shí)期。待記者回復(fù)“無”后，不到2秒，對(duì)方便發(fā)來一張?zhí)幏絾魏唾徺I鏈接。

北京居民楊木也有過此類經(jīng)歷，他懷疑屏幕背后接診的到底是不是真的執(zhí)業(yè)醫(yī)師：“在××平臺(tái)購買處方藥時(shí)，感覺對(duì)方跟機(jī)器人沒有差別，只要打字過去，對(duì)方就會(huì)在10秒鐘內(nèi)迅速同意，根本沒有給出任何專業(yè)意見?！庇幸淮危室鈬L試描述一些不是欲購藥品適應(yīng)病癥的情況，結(jié)果對(duì)方仍然二話不說很快開了處方。

有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)人士支招：假如是正規(guī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生開具的電子處方，應(yīng)該有醫(yī)生的簽名、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子章。“不排除有些小型的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)仍存在用人工智能、機(jī)器人等工具自動(dòng)生成處方，一些大平臺(tái)會(huì)用AI等來輔助醫(yī)生問診，比如問病人幾歲、哪里不舒服等，但是處方必須要求醫(yī)生來開?！?

北京中醫(yī)藥大學(xué)法律系教授鄧勇告訴記者，為了確?；颊哂盟幇踩饲拔覈短幏焦芾磙k法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》均明確規(guī)定，醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具藥方后，藥師要進(jìn)行審核，但相關(guān)規(guī)范并未對(duì)“自動(dòng)生成處方”這一行為進(jìn)行明文禁止。

“法無禁止即可為。規(guī)范制定不明確，地方實(shí)踐就會(huì)亂象叢生?，F(xiàn)實(shí)中，一些平臺(tái)選擇‘AI開處方，客戶直接取藥’的模式，跳過傳統(tǒng)的處方開具、審核環(huán)節(jié)，把開方直接變成了‘賣藥’。這類行為嚴(yán)重違反我國藥品管理制度，也給患者用藥安全埋下了風(fēng)險(xiǎn)隱患。”鄧勇說。

巨量接診是否真實(shí) 線上醫(yī)生誰來監(jiān)管

對(duì)于在線問診，醫(yī)生回答幾次算是一個(gè)完整的問診、平臺(tái)上顯示的醫(yī)生接診量有無虛標(biāo)、回復(fù)患者的診斷內(nèi)容是否為醫(yī)生真實(shí)回復(fù)……記者隨機(jī)采訪了北京、天津、湖南等地10多位群眾發(fā)現(xiàn)，這些也是困擾他們的主要問題。

北京某高校大二年級(jí)學(xué)生郝櫻睿對(duì)此深有體會(huì)。她經(jīng)常使用在線問診，但至今不清楚到底醫(yī)生回答多少個(gè)問題才達(dá)到收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?！耙婚_始，有幾個(gè)問題算免費(fèi)咨詢，但只要你說話了，就算一個(gè)問題，比如說一句謝謝或者你好。等免費(fèi)次數(shù)用完后，醫(yī)生卻剛進(jìn)入正題，為了解更多信息，你只能交錢充會(huì)員。交完錢，醫(yī)生又會(huì)問化驗(yàn)結(jié)果之類的信息。有時(shí)，一圈下來，最后竟然讓你去線下醫(yī)院?jiǎn)栐\?！?

在線問診前，先在平臺(tái)上看看哪位醫(yī)生的接診量多，再確定向哪位醫(yī)生問診，這是山東曲阜居民張刀刀習(xí)慣的做法，因?yàn)樵谒磥?，醫(yī)生接診量多就意味著其醫(yī)術(shù)較強(qiáng)受患者歡迎。但她注意到，一些在線問診平臺(tái)上標(biāo)注的醫(yī)生接診量動(dòng)輒高達(dá)幾萬甚至幾十萬，不禁質(zhì)疑這些數(shù)據(jù)是否屬實(shí)。

記者在某在線問診平臺(tái)上以皮膚科醫(yī)生為檢索對(duì)象，發(fā)現(xiàn)該平臺(tái)線上接診人數(shù)最多的皮膚科醫(yī)生接診次數(shù)為25萬人次。假設(shè)每人線上問診時(shí)間平均為10分鐘，線上接診時(shí)間約為41667小時(shí)，如果全年無休，10年為3650天，那么這10年里其平均每天線上接診時(shí)間約11.4小時(shí)。

對(duì)于這些問題，有平臺(tái)相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，這些年他們其實(shí)也一直在探索“品控”，“比如醫(yī)生回答幾次算作一次完整問診；如何對(duì)那些將搜索到的內(nèi)容復(fù)制粘貼給患者的醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)管；如何確保接診量真實(shí)；出現(xiàn)誤診或開錯(cuò)藥的情況由誰擔(dān)責(zé)等”。

“核心問題是，誰來對(duì)醫(yī)生在線上作出的診斷負(fù)責(zé)。線下醫(yī)院的醫(yī)生，由各地衛(wèi)健委監(jiān)管，醫(yī)院和科室也會(huì)進(jìn)行規(guī)范管理；而線上的醫(yī)生，則相對(duì)比較獨(dú)立。”前述北京某口腔醫(yī)院資深醫(yī)生說。

監(jiān)管政策陸續(xù)落地 更好保證診療質(zhì)量

互聯(lián)網(wǎng)診療出現(xiàn)規(guī)模性增長(zhǎng)始于2018年，這一年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，旨在提升醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化管理水平。截至2021年底，全國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院已達(dá)1700多家。

這些年來，為了規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療行為，《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件陸續(xù)出臺(tái)，就互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)中涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、從業(yè)人員資質(zhì)、設(shè)備設(shè)施保障、服務(wù)流程規(guī)范等提出要求。尤其是今年6月國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定的《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）》發(fā)布后，備受公眾期待。

該細(xì)則針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療中處方審核、隱私保護(hù)、診療質(zhì)控等社會(huì)關(guān)注點(diǎn)作出詳細(xì)規(guī)定。

對(duì)于上網(wǎng)能看什么病，細(xì)則要求必須符合復(fù)診條件：患者就診時(shí)應(yīng)當(dāng)提供具有明確診斷的病歷資料，如門診病歷、住院病歷、出院小結(jié)、診斷證明等，由接診醫(yī)師留存相關(guān)資料，并判斷是否符合復(fù)診條件。當(dāng)患者病情出現(xiàn)變化、本次就診經(jīng)醫(yī)師判斷為首診或存在其他不適宜互聯(lián)網(wǎng)診療的情況時(shí)，接診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即終止互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)，并引導(dǎo)患者到實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

鄧勇認(rèn)為，這些標(biāo)準(zhǔn)更具可操作性，且賦予了醫(yī)生更多專業(yè)權(quán)限，進(jìn)一步明確了服務(wù)邊界、監(jiān)管邊界，有利于互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

對(duì)于線上診療的質(zhì)量監(jiān)管是否與線下診療相一致，細(xì)則給出了肯定答案：要求以實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，將互聯(lián)網(wǎng)診療納入整體醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系。

對(duì)于沒處方也能買處方藥，細(xì)則嚴(yán)禁“先藥后方”：處方應(yīng)由接診醫(yī)師本人開具，嚴(yán)禁使用人工智能等自動(dòng)生成處方。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。嚴(yán)禁在處方開具前，向患者提供藥品。

這一點(diǎn)在鄧勇看來，尤其值得肯定，“符合目前互聯(lián)網(wǎng)診療‘回歸嚴(yán)肅醫(yī)療’的主旋律，有助于將行業(yè)發(fā)展引回‘保障人民健康福祉’的正軌”。

他同時(shí)指出，要讓“嚴(yán)禁使用人工智能等自動(dòng)生成處方”的規(guī)定落到實(shí)處，必須考慮多重因素，比如應(yīng)明確人工智能等主體的地位，“雖然我們將其稱作人工智能，但它和部分助理醫(yī)師一樣，都是沒有獲得處方權(quán)的主體，目前的《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定還存在不足，處罰對(duì)象局限于‘人員’。后續(xù)修改時(shí)應(yīng)該考慮到人工智能等主體的特殊性，對(duì)僅由人工智能等自動(dòng)生成處方的，應(yīng)當(dāng)與‘使用非衛(wèi)生技術(shù)人員’一樣，直接追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任”。

鄧勇認(rèn)為還應(yīng)明確責(zé)任承擔(dān)規(guī)則?！澳壳霸诨ヂ?lián)網(wǎng)診療過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)師之間的權(quán)責(zé)依然通過合同調(diào)整，沒有明確的法律規(guī)定。對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師來講，在合同簽訂過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往處于優(yōu)勢(shì)地位，如果合同約定‘出具處方不當(dāng)造成損害的，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后應(yīng)主要由醫(yī)師負(fù)擔(dān)’，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就實(shí)質(zhì)上規(guī)避了損害責(zé)任的賠償風(fēng)險(xiǎn)，這有違權(quán)利與責(zé)任應(yīng)當(dāng)對(duì)等的原則?！?

完善藥品追溯體系也不可或缺。鄧勇提出，有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)加大對(duì)處方源真?zhèn)蔚膶徍?，?duì)處方源建立嚴(yán)格的審查制度，完善關(guān)于處方源的法律法規(guī)。利用互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢(shì)，充分利用二維碼識(shí)別功能做好在線處方的審查工作。同時(shí)完整保留交易記錄和交易證據(jù)，確保監(jiān)管能夠追根溯源。

 （文中在線問診者均為化名）

編輯：映雪

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