聚焦“三假”，“救命錢”我們該如何監(jiān)管？

人民網北京6月10日電 （唐佳）近日，國家醫(yī)保局等三部門發(fā)布《關于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，要求加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查，聚焦假病人、假病情、假票據(jù)等“三假”開展欺詐騙保專項整治。河南、江蘇等地近期也陸續(xù)開展了打擊欺詐騙保專項整治行動。

醫(yī)保基金被稱作老百姓的“救命錢”，如何防止“救命錢”成為“唐僧肉”？人民網“強觀察”欄目就此進行梳理并采訪了相關專家。

“救命錢”為何成了“唐僧肉”？

基本醫(yī)療保險是我國的一項基本社會保障制度。據(jù)國家醫(yī)療保障局官網顯示，2020年，我國參加基本醫(yī)療保險人數(shù)達136131萬人，全國基本醫(yī)保基金(含生育保險)總支出達21032億元。

“醫(yī)?；鹎袑崪p輕了參?；颊呔歪t(yī)負擔，被稱為人民群眾的‘救命錢’?！敝猩酱髮W嶺南學院教授、中國社會保障學會副會長申曙光表示，它對維護人民群眾健康權益、緩解因病致貧、推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革都發(fā)揮了積極的作用。

近日，中央紀委國家監(jiān)委官網公布了安徽省紀委監(jiān)委對太和縣騙保案的查處結果。廣受關注的安徽太和縣多家醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)療保障基金問題被嚴肅問責，7個黨組織19名干部被追責。太和縣50家醫(yī)療機構不同程度存在違規(guī)違法使用醫(yī)?；饐栴}，涉及醫(yī)?；?795.1萬元。

此案并非個例。2月20日，國家醫(yī)療保障局副局長施子海在國務院政策例行吹風會上表示，2020年，相關部門在全面開展自查自糾基礎上，檢查了定點醫(yī)藥機構60余萬家，共處理違法違規(guī)違約定點醫(yī)藥機構40余萬家，共追回醫(yī)保基金223.1億元。也就是說，一半以上的定點醫(yī)藥機構不同程度存在基金使用方面的問題。

騙保現(xiàn)象何以猖獗，把醫(yī)?；甬敵伞疤粕狻?？

清華大學醫(yī)療服務治理研究中心研究員廖藏宜表示，根據(jù)我國現(xiàn)行的醫(yī)保制度，醫(yī)院作為醫(yī)?；鸷怂氵^程中的重要一環(huán)，負責將應由醫(yī)?；鹭摀尼t(yī)療費用記賬，之后向醫(yī)保部門進行結算，這為醫(yī)院的騙保行為提供了流程方面的“便利”。

“國家醫(yī)保局成立后，一項重要的工作就是致力于打擊欺詐騙保，雖成效顯著，但也面臨缺乏基本法律規(guī)范依據(jù)的執(zhí)法難題?！绷尾匾苏f。

申曙光也認為，正因如此，一些機構和個人常常將醫(yī)?；甬斪鳌疤粕狻保ㄟ^各種方式騙取醫(yī)?；鸹蜻`規(guī)使用基金的事件才時有發(fā)生。

懲治騙保的依據(jù)有哪些？

近年來，醫(yī)保騙保手段不斷升級。過度醫(yī)療、患者冒名就醫(yī)、套刷醫(yī)?？ǖ冗`法違規(guī)現(xiàn)象時常見諸報端，引起了相關部門的重視，國家打擊醫(yī)保詐騙的力度越來越大，近期多地也開展了打擊欺詐騙保專項整治行動。

“長期以來，我國反醫(yī)療保險欺詐的立法層次不是很高?！绷尾匾苏J為，此前懲治醫(yī)療保險欺詐行為的依據(jù)，包括監(jiān)管程序、處罰標準等，主要是各地政策性文件，對醫(yī)療保險欺詐行為的打擊力度較為有限。

“醫(yī)?；鸬某B(tài)化、制度化監(jiān)管將成為常態(tài)。”廖藏宜提出，今年5月1日正式實施的全國首部醫(yī)保監(jiān)管條例《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）為我國醫(yī)保基金的效率使用、常態(tài)監(jiān)督和安全管理提供重要的法律依據(jù)。

針對很多見不得光的所謂常規(guī)操作，《條例》都做出了明確的規(guī)定，對違法違規(guī)騙取醫(yī)?；鹬С龅尼t(yī)保定點醫(yī)療機構，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并規(guī)定相應的定量處罰，包括解除服務協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格等；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

此外，中國政法大學法治政府研究院院長趙鵬指出，《條例》還明確了對醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經辦機構及參保人員的義務及具體處罰措施，有助于確保關鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)管全覆蓋，形成管理閉環(huán)，從而有效遏制騙保行為。

“值得注意的是，《條例》還規(guī)定了醫(yī)療保障行政部門應定期向社會公布醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結果，加大對醫(yī)療保障基金使用違法案件的曝光力度，接受社會監(jiān)督?！绷尾匾苏f。

“《條例》實施后，重要的是執(zhí)行?！壁w鵬表示，法律的文本規(guī)定要落實為生活的事實，就需要嚴格規(guī)范執(zhí)法，所以加強執(zhí)法能力建設是《條例》將來真正發(fā)揮作用的關鍵。

大數(shù)據(jù)如何助力醫(yī)保監(jiān)管？

面對我國較大的人口基數(shù)和地區(qū)差距，廖藏宜認為，在全民醫(yī)保體系下，如何提高醫(yī)?；鹗褂眯?，成為醫(yī)保部門的改革重點。

“醫(yī)保推動任何改革都不能脫離基金安全這條紅線，這是實現(xiàn)我國基本醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的基本要求?！绷尾匾吮硎?，對于醫(yī)保監(jiān)管而言，DRG（全稱“按疾病診斷相關分組”）打破了按項目付費時代醫(yī)保與醫(yī)院之間那面信息不對稱、不透明的“墻”，沉淀的DRG大數(shù)據(jù)可以實時反映醫(yī)生的真實診療行為，將監(jiān)管延伸到醫(yī)生行為端，對醫(yī)生真實的醫(yī)療服務行為進行精準畫像，進而為醫(yī)保監(jiān)管提供重要的智能抓手。

廖藏宜提出，建立DRG績效評價體系。針對醫(yī)療機構醫(yī)療服務質量、醫(yī)療服務效率、醫(yī)療行為規(guī)范、醫(yī)療費用控制等方面的結果考核機制，以保證DRG分配基金的支付效率。各統(tǒng)籌區(qū)可以保留按項目付費時代的部分政策或指標，如推諉病人、再住院率、分解住院、亂收費、目錄外誘導、藥占比、耗材占比、醫(yī)療費用增長率等。

此外，DRG體系也受到了國家層面的關注。此次《通知》提到，推進醫(yī)保支付方式改革、加強醫(yī)保基金監(jiān)管，不斷提高居民醫(yī)?；鹗褂眯省Ｍ瑫r，推動DRG試點城市實際付費。

(編輯：映雪）